Registratieformulier Verdragspolis

Zo ja, vraag dan bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) een Verklaring Toepasselijke Wetgeving aan.
Dat kan via de website van de SVB of via telefoonnummer (020) 656 48 48. Stuur ons vervolgens een kopie van de beslissing van de SVB.
Uw pakket
In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten.
Profiteer van korting op de premie en van ruimere vergoedingen. Vul uw collectiviteitsnummer in als u dit hebt gekregen van uw werkgever of ledenorganisatie. Let op: de korting geldt alleen voor een aanvullende verzekering, omdat u voor de Verdragspolis geen premie betaalt.
De ingangsdatum is aangegeven op het verdragsformulier 106/S1/121 dat u van uw buitenlandse ziektekostenverzekeraar hebt ontvangen. Hebt u nog geen verdragsformulier ontvangen? Geef dan aan vanaf welke datum u alleen inkomsten hebt uit het buitenland.
Uw gegevens
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Huisnummer en eventuele toevoeging
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Opzeggen Nederlandse zorgverzekering
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres.
Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen.
Huisnummer en eventuele toevoeging
Alleen voor adressen buiten Nederland.
Partner
Pakket van uw partner
In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten.
Gegevens van uw partner
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Huisnummer en eventuele toevoeging
Komt uw partner niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van de verblijfsvergunning.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Kinderen
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Komt uw kind niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van de verblijfsvergunning.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Premiebetaling
U hoeft alleen een BIC in te vullen als u een niet-Nederlandse bankrekening hebt

Zo ja: Stuur dan een kopie van uw geldige paspoort op
Via e-mail naar verdragspolis@cz.nl of per post naar CZ, Postbus 90152, 5000 LD Tilburg.
Ondertekening

Voordat u ondertekent wijzen wij u op het volgende:

  • Uw registratie in de Verdragspolis wordt pas verwerkt als wij uw verdragsformulier van de buitenlandse ziektekostenverzekeraar hebben ontvangen.
  • Wij toetsen uw gegevens aan het Extern Verwijzingsregister (EVR). Een frauderegistratie kan gevolgen hebben voor uw aanvullende verzekering.