Toestemmingsformulier dienstverlening CZ Interventie Expert

Uw werkgever heeft, in overleg met u, het verzoek ingediend voor het inzetten van een (begeleidings-)traject (een interventie) voor u. De CZ Interventie Expert zal in overleg met u en uw werkgever de gewenste interventie selecteren. Daar is wel eerst uw uitdrukkelijke toestemming voor nodig. Dit doet u door het onderstaande formulier in te vullen.

Doel van dit formulier

Met het invullen en insturen van dit formulier geeft u uitdrukkelijke toestemming voor de volgende vijf onderdelen.

  1. Toestemming aan de CZ Interventie Expert om u aan te melden bij een interventiebedrijf.
  2. Terugkoppeling van persoonlijke en gezondheidsgegevens door het interventiebedrijf aan de CZ Interventie Expert.
  3. Het delen van noodzakelijke gegevens met uw werkgever; mogelijk zijn gegevens over uw gezondheid op te maken uit de offertes of declaraties die worden gedeeld, bijvoorbeeld wie de interventieverlener is, maar niet over de inhoud van de klacht.
  4. Toestemming om, na inzet van een interventie, een uitnodiging te ontvangen voor deelname aan een online tevredenheidsmeting. (Na ontvangst van de uitnodiging bent u vrij om te beslissen om de vragenlijst wel of niet in te vullen.)
  5. Verwerking van uw gezondheids- en persoonsgegevens voor de doeleinden, zoals hieronder genoemd bij de toelichting.

Toelichting

Lees voordat u het formulier invult de toelichting door

Wie betaalt de kosten van een interventie?

Doordat u toestemming verleent, is dit geen garantie dat alle kosten worden vergoed door uw zorgverzekeraar. CZ vergoedt de kosten die onder de dekking van de zorgverzekering vallen. Als de kosten niet onder uw zorgverzekering vallen, bepaalt de werkgever welke kosten worden vergoed en welke kosten eventueel voor uw rekening komen.

Uw werkgever kan u hier verder over informeren. Wij adviseren u, om dit vooraf/voordat u met de interventie start duidelijk met uw werkgever af te stemmen.

Ja, ik geef toestemming voor de dienstverlening van de CZ Interventie Expert


Huisnummer en eventuele toevoeging
Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen.
U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres.