Toestemmingsformulier wachtlijstbemiddeling door CZ Interventie Expert

CZ helpt uw werkgever bij het verbeteren van de gezondheid en/of verbeteren van de inzetbaarheid van haar werknemers. U bent verwezen voor een onderzoek en/of behandeling en u hebt hiervoor een wachttijd. Uw werkgever heeft in overleg met u het verzoek ingediend bij CZ om deze wachttijd te verkorten voor u. De CZ Interventie Expert kan u daarbij helpen. Daarvoor is wel eerst toestemming van u nodig. U geeft deze toestemming door dit formulier in te vullen.

Lees voordat u het formulier invult de toelichting door

Toestemming wachtlijstbemiddeling

Indien de zorgverlener het document niet accepteert, dan vragen we alsnog de fysieke handtekening op.


Huisnummer en eventuele toevoeging
Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen.
U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres.