Toestemmingsformulier wachtlijstbemiddeling CZ Interventie Expert

U staat op de wachtlijst voor een onderzoek of behandeling. In overleg met u, heeft uw werkgever ons gevraagd deze wachttijd te verkorten. De CZ Interventie Expert kan u daarbij helpen. Daarvoor hebben we wel uw toestemming nodig. Vul het formulier in om toestemming te geven.


Toelichting

Lees voordat u het formulier invult de toelichting door

Toestemming wachtlijstbemiddeling

Indien de zorgverlener het document niet accepteert, dan vragen we alsnog de fysieke handtekening op