Aanvraag dienstverlening van de CZ Interventie Expert

De CZ Interventie Expert (voor het MKB aangeboden onder de naam CZ Zorgcoach) helpt u om de best passende interventie voor uw medewerker te selecteren en in te zetten. En zorgt ervoor dat uw medewerker snel met de interventie aan de slag kan.

Zorgadvies of een groepsinterventie inzetten?
Dan hebt u géén toestemming nodig van de medewerker en kunt u onderstaand formulier direct invullen.

Individuele interventie of wachtlijstbemiddeling inzetten?
Om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen, moet uw medewerker:

  • instemmen met het traject
  • u toestemming geven om zijn contactgegevens aan ons te verstrekken
  • ons toestemming geven voor het gebruiken en verwerken van zijn gezondheidsgegevens

U vraagt uw medewerker toestemming door hem één van deze 2 toestemmingsformulieren in te laten vullen:

  • www.cz.nl/toestemmingsformulier-interventie
  • www.cz.nl/toestemmingsformulier-wachtlijstbemiddeling 

Het toestemmingsformulier gaat rechtstreeks naar de CZ Interventie Expert. Zij start de aanmelding, zodra de toestemming van uw medewerker binnen is. Wij houden u op de hoogte.

Voor het aanvragen van dienstverlening van de CZ Interventie Expert dient u, als werkgever, onderstaand formulier in te vullen.

Dit formulier bevat fouten. Controleer de velden en verstuur opnieuw.

Uw aanvraag

U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres
Wanneer u kiest voor een interventie of wachtlijstbemiddeling, stuur dan het toestemmingsformulier naar uw medewerker.
Indien nee, dan starten wij direct met de dienstverlening. Indien ja, dan ontvangt u eerst een offerte van het interventiebedrijf via ons.

Gegevens werkgever

Gegevens contactpersoon

Gegevens medewerker

In het kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming worden met betrekking tot de dienstverlening alleen voor zover strikt noodzakelijk gezondheidsgegevens met u gedeeld. U ontvangt daarnaast informatie over de voortgang.

Gezondheidsgegevens worden alleen met u, of uw bedrijfsarts, gedeeld voor zover dit noodzakelijk is en is toegestaan op grond van de AVG.

Na afloop van het interventietraject kunt u, namens CZ, worden benaderd door marktonderzoekbureau Blauw Research om de ingezette interventies te evalueren.

Lees de toelichting op de evaluatie door marktonderzoekbureau Blauw Research