Toestemmingsformulier dienstverlening CZ Interventie Expert

In overleg met u wil uw werkgever een interventie inzetten. De CZ Interventie Expert selecteert in overleg met u en uw werkgever de best passende interventie. Daar hebben we wel eerst uw toestemming voor nodig. Die geeft u door onderstaand formulier in te vullen.

Doel van dit formulier

Met het invullen en insturen van dit formulier stemt u ermee in dat:

  1. De CZ Interventie Expert u mag aanmelden bij een interventiebedrijf.
  2. Het interventiebedrijf uw persoonlijke en gezondheidsgegevens terugkoppelt aan de CZ Interventie Expert..
  3. CZ en het interventiebedrijf noodzakelijke gegevens delen met uw werkgever. Soms zijn gegevens over uw gezondheid op te maken uit offertes of declaraties. Uw werkgever ziet bijvoorbeeld wie de interventieverlener is, maar krijgt geen gegevens over de inhoud van de klacht.
  4. U na de interventie een uitnodiging krijgt voor deelname aan een online tevredenheidsmeting. U kiest dan zelf of u de vragenlijst wel of niet invult.
  5. We uw gezondheids- en persoonsgegevens mogen verwerken voor de doeleinden, zoals hieronder genoemd bij de toelichting.

Wie betaalt de kosten van een interventie?

CZ vergoedt de kosten die onder de dekking van de zorgverzekering vallen. Als de kosten niet onder uw zorgverzekering vallen, bepaalt de werkgever welke kosten worden vergoed en welke kosten eventueel voor uw rekening komen. Uw werkgever kan u hier verder over informeren. Wij adviseren u, om dit met uw werkgever te bespreken voordat u met de interventie start.

Dit formulier bevat fouten. Controleer de velden en verstuur opnieuw.
Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen
U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres