Toestemmingsformulier wachtlijstbemiddeling CZ Interventie Expert

U staat op de wachtlijst voor een onderzoek of behandeling. In overleg met u, heeft uw werkgever ons gevraagd deze wachttijd te verkorten. De CZ Interventie Expert kan u daarbij helpen. Daarvoor hebben we wel uw toestemming nodig. Vul het formulier in om toestemming te geven.

Dit formulier bevat fouten. Controleer de velden en verstuur opnieuw.

Toestemming wachtlijstbemiddeling

Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen
U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres
Indien de zorgverlener het document niet accepteert, dan vragen we alsnog de fysieke handtekening op