Controles samenloop declaraties Zvw/Wlz

Per 1 april 2018 zijn zorgverzekeraars gestart met de uitvoering van de uniforme controles op samenloop Zvw en Wlz over het schadejaar 2018. Het gaat om controles op declaraties van wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, huisartsenzorg, mondzorg, farmaceutische zorg, eerstelijns diagnostiek en niet persoonsgebonden hulpmiddelenzorg. Deze samenloopcontrole wordt landelijk op dezelfde manier uitgevoerd.

Wanneer is er sprake van een onterechte declaratie in de zorgverzekeringswet?

Er zijn twee situaties waarbij er sprake is van samenloop met de Wlz, namelijk wanneer er 

  1. mondzorg, farmacie, huisartsenzorg, niet persoonsgebonden hulpmiddelen, wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) of eerstelijns diagnostiek wordt gedeclareerd voor een cliënt met verblijf én behandeling in een Wlz-instelling;
  2. wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (ELV) wordt gedeclareerd voor een cliënt met een Wlz-indicatie. 

Mogelijk nemen wij hierover de komende periode contact met u op. Zo zorgen we er samen voor dat uw declaraties voortaan op de juiste manier worden ingediend. 

Wat gebeurt er met een onterechte declaratie?

Vanaf 1 april 2018 wijzen zorgverzekeraars de declaraties af van Wlz-cliënten met verblijf en behandeling 
Dit geldt voor declaraties in situatie 1, zoals hierboven genoemd. De declaratie wordt dan afgewezen door de zorgverzekeraar en niet (meer) uitbetaald. De Wlz-zorgaanbieder waar de cliënt verblijft en behandeling ontvangt, is verantwoordelijk om alle benodigde en passende zorg aan de cliënt te leveren.

Vanaf 1 augustus 2018 wijzen zorgverzekeraars de declaratie wijkverpleging of ELV af voor een cliënt met een Wlz-indicatie
Om de continuïteit van zorg aan deze cliënten te waarborgen, moet geregeld zijn dat de benodigde zorg uit de Wlz wordt vergoed. Zorgkantoren of zorgverzekeraars kunnen hierover contact met u opnemen. Het doel van deze signalering is dat de zorg in de toekomst vanuit de Wlz wordt vergoed. Dat betekent ook dat de cliënt wordt geïnformeerd over betaling van een eigen bijdrage aan het CAK.

Zorgverzekeraars en zorgkantoren hechten veel waarde aan een zorgvuldige invoering van deze werkwijze

Alle gecontracteerde Zvw- en Wlz-zorgaanbieders en de diverse branche- en koepelorganisaties zijn hierover geïnformeerd via VECOZO door Zorgverzekeraars Nederland.

Zelf toetsen mogelijk?

De zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben de wens dat zorgaanbieders zelf kunnen toetsen of de zorg die ze leveren aan hun cliënt onder de Wlz valt. Door de huidige privacywet- en regelgeving is dit nog niet mogelijk.

Veelgestelde vragen

De antwoorden op veelgestelde vragen vindt u op de website van Zorgverzekeraars Nederland. De vragen voor zorgaanbieders Zvw zijn ingedeeld in deze hoofdstukken:

  • alle betrokken zorgdomeinen
  • mondzorg 
  • huisartsenzorg, farmacie, eerstelijnsdiagnostiek en niet-persoonsgebonden hulpmiddelen 
  • wijkverpleging en eerstelijnsverblijf

Naar de vragen