Registratieformulier Verdragspolis

Hebt u een zorgverzekering in het buitenland en woont u in Nederland? Met de Verdragspolis krijgt u ook uw zorg in Nederland gewoon vergoed.

Dit formulier bevat fouten. Controleer de velden en verstuur opnieuw.

U hebt inkomsten uit Nederland. Vraag bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) een Verklaring Toepasselijke Wetgeving aan. Dat kan via de website van de SVB of via telefoonnummer (020) 656 48 48. Stuur ons vervolgens een kopie van de beslissing van de SVB

Uw pakket

In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten.
Vul uw collectiviteitsnummer in als u dit hebt gekregen van uw werkgever of ledenorganisatie. Let op: de korting geldt alleen voor een aanvullende verzekering, omdat u voor de Verdragspolis geen premie betaalt.
dd-mm-jjjj

Uw gegevens

Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Huisnummer en eventuele toevoeging
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres
Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen
Huisnummer en eventuele toevoeging
Alleen voor adressen buiten Nederland.

Partner

Pakket van uw partner

In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten.

Gegevens van uw partner

Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Huisnummer en eventuele toevoeging
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.

Kinderen

Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.

Premiebetaling

U hoeft alleen een BIC in te vullen als u een niet-Nederlandse bankrekening hebt

Zo ja: Stuur dan een kopie van uw geldige paspoort via e-mail naar verdragspolis@cz.nl of per post naar CZ, Postbus 90152, 5000 LD Tilburg.

Ondertekening

Voordat u ondertekent wijzen wij u op het volgende: (1) Uw registratie in de Verdragspolis wordt pas verwerkt als wij uw verdragsformulier van de buitenlandse ziektekostenverzekeraar hebben ontvangen (2) Wij toetsen uw gegevens aan het Extern Verwijzingsregister (EVR). Een frauderegistratie kan gevolgen hebben voor uw aanvullende verzekering.

Uw registratie in de Verdragspolis wordt pas verwerkt als wij uw verdragsformulier van de buitenlandse ziektekostenverzekeraar hebben ontvangen. Wij toetsen uw gegevens aan het Extern Verwijzingsregister (EVR). Een frauderegistratie kan gevolgen hebben voor uw aanvullende verzekering.