Registratieformulier Verdragspolis Hebt u een zorgverzekering in het buitenland en woont u in Nederland? Met de Verdragspolis krijgt u ook uw zorg in Nederland gewoon vergoed. Dit formulier bevat fouten. Controleer de velden en verstuur opnieuw. Hebt u inkomsten uit Nederland, vanaf de datum dat u inkomsten uit het buitenland ontvangt? ja nee U hebt inkomsten uit Nederland. Vraag bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) een onderzoek Wlz aan. Dat kan via de website van de SVB of via telefoonnummer (020) 656 48 48. Stuur ons vervolgens een kopie van de beslissing van de SVB Uw pakket Kies uw aanvullende verzekering Geen aanvullende verzekering Aanvullend Start Aanvullend Basis Aanvullend Plus Aanvullend Top Aanvullend Jongeren Aanvullend Gezinnen Aanvullend 50 plus In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten. Kies uw tandartsverzekering Geen tandartsverzekering Aanvullend Tandarts Aanvullend Uitgebreide Tandarts Wilt u een collectieve verzekering afsluiten? ja nee Vul uw collectiviteitsnummer in als u dit hebt gekregen van uw werkgever of ledenorganisatie. Let op: de korting geldt alleen voor een aanvullende verzekering, omdat u voor de Verdragspolis geen premie betaalt. Wat is uw collectiviteitsnummer? Ingangsdatum dd-mm-jjjj Uw gegevens Aanhef Heer Mevrouw Naam Bent u klant bij CZ? ja nee Relatienummer Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis. Geboortedatum Straat Huisnummer Huisnummer en eventuele toevoeging Postcode Woonplaats Burgerservicenummer (BSN) (niet verplicht) Nationaliteit Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning. Hebt u nu een Nederlandse zorgverzekering? ja nee Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden. Wilt u dat wij uw huidige aanvullende verzekering opzeggen? ja nee E-mailadres U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres Telefoonnummer (niet verplicht) Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen Hebt u een ander correspondentieadres? ja nee Straat Huisnummer Huisnummer en eventuele toevoeging Postcode Woonplaats Land (niet verplicht) Alleen voor adressen buiten Nederland. Partner Wilt u uw partner registreren? ja nee Heeft uw partner inkomsten uit Nederland? ja nee Heeft uw partner inkomsten uit het buitenland? ja nee Pakket van uw partner Kies aanvullende verzekering van uw partner Geen aanvullende verzekering Aanvullend Start Aanvullend Basis Aanvullend Plus Aanvullend Top Aanvullend Jongeren Aanvullend Gezinnen Aanvullend 50 plus In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten. Kies uw tandartsverzekering Geen tandartsverzekering Aanvullend Tandarts Aanvullend Uitgebreide Tandarts Gegevens van uw partner Aanhef Heer Mevrouw Naam Is uw partner klant bij CZ? ja nee Relatienummer Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis. Geboortedatum Postcode Huisnummer Huisnummer en eventuele toevoeging Burgerservicenummer (BSN) (niet verplicht) Nationaliteit Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning. Heeft u partner nu een Nederlandse zorgverzekering? ja nee Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden. Wilt u dat wij de huidige aanvullende verzekering van uw partner opzeggen? ja nee Kinderen Wilt u een kind (jonger dan 18 jaar) registreren? ja nee Heeft uw kind inkomsten uit Nederland? ja nee Geslacht kind jongen meisje Naam Is uw kind verzekerd bij CZ? ja nee Relatienummer Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis. Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) (niet verplicht) Nationaliteit Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning. Heeft uw kind nu een Nederlandse zorgverzekering? ja nee Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden. Wilt u dat wij de huidige aanvullende verzekering van uw kind opzeggen? ja nee Wilt u nog een kind registreren? ja nee Heeft uw kind inkomsten uit Nederland? ja nee Geslacht tweede kind jongen meisje Naam Is uw kind verzekerd bij CZ? ja nee Relatienummer Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis. Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) (niet verplicht) Nationaliteit Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning. Heeft uw kind nu een Nederlandse zorgverzekering? ja nee Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden. Wilt u dat wij de huidige aanvullende verzekering van uw kind opzeggen? ja nee Wilt u nog een kind registreren? ja nee Heeft uw kind inkomsten uit Nederland? ja nee Geslacht derde kind jongen meisje Naam Is uw kind verzekerd bij CZ? ja nee Relatienummer Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis. Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) (niet verplicht) Nationaliteit Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning. Heeft uw kind nu een Nederlandse zorgverzekering? ja nee Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden. Wilt u dat wij de huidige aanvullende verzekering van uw kind opzeggen? ja nee Wilt u nog een kind registreren? ja nee Heeft uw kind inkomsten uit Nederland? ja nee Geslacht vierde kind jongen meisje Naam Is uw kind verzekerd bij CZ? ja nee Relatienummer Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis. Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) (niet verplicht) Nationaliteit Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning. Heeft uw kind nu een Nederlandse zorgverzekering? ja nee Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden. Wilt u dat wij de huidige aanvullende verzekering van uw kind opzeggen? ja nee Wilt u nog een kind registreren? ja nee Heeft uw kind inkomsten uit Nederland? ja nee Geslacht vijfde kind jongen meisje Naam Is uw kind verzekerd bij CZ? ja nee Relatienummer Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis. Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) (niet verplicht) Nationaliteit Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning. Heeft uw kind nu een Nederlandse zorgverzekering? ja nee Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden. Wilt u dat wij de huidige aanvullende verzekering van uw kind opzeggen? ja nee Premiebetaling Betaalwijze Automatische incasso Acceptgiro Betaaltermijn Per maand Per kwartaal Per half jaar Per jaar Rekeningnummer IBAN BIC (niet verplicht) U hoeft alleen een BIC in te vullen als u een niet-Nederlandse bankrekening hebt Werkt u voor een internationale organisatie (bijvoorbeeld NATO) of een buitenlandse ambassade? ja nee Zo ja: Stuur dan een kopie van uw geldige paspoort via e-mail naar verdragspolis@cz.nl of per post naar CZ, Postbus 90152, 5000 LD Tilburg. Ondertekening Voordat u ondertekent wijzen wij u op het volgende: (1) Uw registratie in de Verdragspolis wordt pas verwerkt als wij uw verdragsformulier van de buitenlandse ziektekostenverzekeraar hebben ontvangen (2) Wij toetsen uw gegevens aan het Extern Verwijzingsregister (EVR). Een frauderegistratie kan gevolgen hebben voor uw aanvullende verzekering. Ja, ik heb alle vragen naar waarheid ingevuld en bovenstaande informatie gelezen Uw registratie in de Verdragspolis wordt pas verwerkt als wij uw verdragsformulier van de buitenlandse ziektekostenverzekeraar hebben ontvangen. Wij toetsen uw gegevens aan het Extern Verwijzingsregister (EVR). Een frauderegistratie kan gevolgen hebben voor uw aanvullende verzekering.
