Registreren Verdragspolis

Met dit formulier registreert u zich in de Verdragspolis. Met de Verdragspolis krijgt u medische zorg vergoed in Nederland én (via uw buitenlandse ziektekostenverzekering) in het land waar u verzekerd bent.

Wanneer komt u in aanmerking voor de Verdragspolis?

  • U woont in Nederland
  • U hebt inkomsten uit het buitenland
  • Uw eventuele inkomsten uit Nederland zijn niet-arbeidsgerelateerd

Let op: hebt u inkomsten uit Nederland? Vraag dan bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) een Verklaring Toepasselijke Wetgeving aan en stuur ons een kopie van de beslissing van de SVB. Vraag de verklaring aan via de website van de SVB en kies voor het formulier 'Aanvraag verklaring toepasselijke wetgeving (wonen in Nederland en werken in 2 of meer EU lidstaten)'. Of bel telefoonnummer (020) 656 48 48. Ontvangen wij geen kopie van de beslissing van de SVB? Dan kunnen wij uw registratie in de Verdragspolis niet verwerken.

Registreren in de Verdragspolis

Via de volgende stappen registreert u zich in de Verdragspolis:

  1. Lees eerst de informatie en de voorwaarden die gelden voor de Verdragspolis zodat u weet wanneer u wijzigingen moet doorgeven.
  2. Vul onderstaand formulier volledig in. U ontvangt een kopie per e-mail, met daarin de verdere instructie voor het versturen van aanvullende informatie.
  3. Komt u uit een land buiten de EU of EER? Dan hebben we een kopie van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning nodig.
  4. Zorg ervoor dat u het verdragsformulier van de buitenlandse ziektekostenverzekeraar in bezit hebt of krijgt. Dit stuurt u ook naar ons op.
  5. Werkt u voor een internationale organisatie (bijvoorbeeld NATO) of een buitenlandse ambassade? Stuur dan een kopie van uw geldige paspoort mee.

Bij een Verdragspolis hebt u in 2017 een verplicht eigen risico van € 385,-. 

Kinderen onder de 18 jaar hebben geen eigen risico, en krijgen automatisch dezelfde (meest uitgebreide) aanvullende verzekering van de ouders.

Zo ja, vraag dan bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) een onderzoek Wlz aan.
Dat kan via de website van de SVB of via telefoonnummer (020) 656 48 48.
Uw pakket
In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten.
Profiteer van korting op de premie en van ruimere vergoedingen. Vul uw collectiviteitsnummer in als u dit hebt gekregen van uw werkgever of ledenorganisatie. Let op: de korting geldt alleen voor een aanvullende verzekering, omdat u voor de Verdragspolis geen premie betaalt.
De ingangsdatum is aangegeven op het verdragsformulier 106/S1/121 dat u van uw buitenlandse ziektekostenverzekeraar hebt ontvangen. Hebt u nog geen verdragsformulier ontvangen? Geef dan aan vanaf welke datum u alleen inkomsten hebt uit het buitenland.
Uw gegevens
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Huisnummer en eventuele toevoeging
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Opzeggen Nederlandse zorgverzekering
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
U ontvangt een bevestiging op dit e-mailadres.
Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen.
Huisnummer en eventuele toevoeging
Alleen voor adressen buiten Nederland.
Partner
Pakket van uw partner
In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten.
Gegevens van uw partner
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Huisnummer en eventuele toevoeging
Komt uw partner niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van de verblijfsvergunning.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Kinderen
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Komt uw kind niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van de verblijfsvergunning.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Zo ja, dan zeggen wij de huidige basisverzekering voor u op vanaf de datum van de registratie in de Verdragspolis.
Premiebetaling
U hoeft alleen een BIC in te vullen als u een niet-Nederlandse bankrekening hebt

Zo ja: Stuur dan een kopie van uw geldige paspoort op
Via e-mail naar verdragspolis@cz.nl of per post naar CZ, Postbus 90152, 5000 LD Tilburg.
Ondertekening

Voordat u ondertekent wijzen wij u op het volgende:

  • Uw registratie in de Verdragspolis wordt pas verwerkt als wij uw verdragsformulier van de buitenlandse ziektekostenverzekeraar hebben ontvangen.
  • Wij toetsen uw gegevens aan het Extern Verwijzingsregister (EVR). Een frauderegistratie kan gevolgen hebben voor uw aanvullende verzekering.