Registratieformulier Verdragspolis

Hebt u een zorgverzekering in het buitenland en woont u in Nederland? Met de Verdragspolis krijgt u ook uw zorg in Nederland gewoon vergoed.
Dit formulier bevat fouten. Controleer de velden en verstuur opnieuw.
Kies voor 'wlz' als de SVB beslissing al naar CZ is gestuurd. Deze is nodig voor de beoordeling van uw registratie.

U hebt inkomsten uit Nederland. Vraag eerst bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) een onderzoek Wlz aan. Dat kan via de website van de SVB of via telefoonnummer (020) 656 48 48. Bel of e-mail CZ dat u eerst een WLZ verklaring aanvraagt, dan houden wij daar rekening mee. Stuur ons vervolgens een kopie van de beslissing van de SVB. Hierna kunt u zich registreren voor de Verdragspolis door de vraag 'Hebt u vanaf de datum dat u inkomsten uit het buitenland ontvangt ook inkomsten uit Nederland?' te beantwoorden met 'wlz'.

Uw pakket

In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten.
Vul uw collectiviteitsnummer in als u dit hebt gekregen van uw werkgever of ledenorganisatie. Let op: de korting geldt alleen voor een aanvullende verzekering, omdat u voor de Verdragspolis geen premie betaalt.

Uw buitenlandse zorgverzekeraar

Uw gegevens

Vul de gegevens in van de persoon die inkomen uit werk of pensioen uit het buitenland krijgt.

Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis.
Huisnummer en eventuele toevoeging
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
U ontvangt op dit e-mailadres een bevestiging en kopie van de ingevulde gegevens
Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen
Huisnummer en eventuele toevoeging
Alleen voor adressen buiten Nederland.

Partner

U kunt de partner en kinderen niet toevoegen aan de bestaande Verdragspolis. Zij dienen via een verplichte Nederlandse basisverzekering verzekerd te zijn.

Wilt u meer informatie over de basisverzekeringen van CZ? Neem contact met ons op via 088 555 77 77.

Pakket van de partner

In de aanvullende verzekeringen Jongeren en Gezinnen zit al een tandartsverzekering. Die hoeft u dus niet apart af te sluiten.

Gegevens van de partner

Het relatienummer staat op de CZ Zorgpas of polis van de partner
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.

Kinderen

Wanneer u kind(eren) met eigen inkomsten uit Nederland heeft, kunt u deze niet toevoegen aan de bestaande Verdragspolis. U verzekert het kind in dat geval via een verplichte Nederlandse basisverzekering.

Het relatienummer staat op de CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
Het relatienummer staat op de CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
Het relatienummer staat op de CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
Het relatienummer staat op de CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.
Het relatienummer staat op de CZ Zorgpas of polis.
Komt u niet uit een EU- of EER-land? Dan hebben we een kopie nodig van de voor- en achterkant van uw verblijfsvergunning.
Uw huidige basisverzekering zeggen wij voor u op vanaf de datum dat u in de Verdragspolis geregistreerd bent. Dit doen wij omdat wij verplicht zijn uw huidige zorgverzekeraar gegevens te verstrekken die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering en Zorgverzekeringswet. Dit geldt ook voor geregistreerde gezinsleden.

Betaalwijze voor verplicht eigen risico of premies aanvullende verzekeringen

Omdat u al premie betaalt aan uw buitenlandse ziektekostenverzekeraar hoeft u voor de Verdragspolis geen premie meer te betalen.

U hoeft alleen een BIC in te vullen als u een niet-Nederlandse bankrekening hebt

Zo ja: Stuur dan een kopie van uw geldige paspoort via e-mail naar verdragspolis@cz.nl of per post naar CZ, Postbus 90152, 5000 LD Tilburg.

Ondertekening

Voordat u ondertekent wijzen wij u op het volgende:

1. Uw registratie in de Verdragspolis wordt pas verwerkt als wij uw verdragsformulier van de buitenlandse ziektekostenverzekeraar hebben ontvangen

2. Wij toetsen uw gegevens aan het Extern Verwijzingsregister (EVR). Een frauderegistratie kan gevolgen hebben voor uw aanvullende verzekering.

Hebt u nog vragen over de Verdragspolis?