Apotheekhoudende en voorschrijver verantwoordelijk voor Medische Noodzaak
Het blijkt dat niet altijd duidelijk is welke zorgverlener vaststelt of er sprake is van medische noodzaak. Uw overeenkomst farmaceutische zorg geeft hierover uitsluitsel.
3 juli 2017
Als na gebruik van een door de zorgverzekeraar aangewezen preferent geneesmiddel of geneesmiddel met de laagste apotheekinkoopprijs, zowel de voorschrijver als de apotheekhoudende (=medebehandelaar) objectief hebben vastgesteld dat dit geneesmiddel medisch niet verantwoord is voor een verzekerde, kan de apotheekhoudende een ander middel met dezelfde werkzame stof afleveren en declareren. CZ vergoedt in dit geval het alternatief middel.
De apotheekhoudende dient bij de keuze van het alternatief rekening te houden met doelmatig geneesmiddelengebruik. Wanneer het door de zorgverzekeraar aangewezen preferente geneesmiddel of het geneesmiddel met de laagste apotheekinkoopprijs voor een verzekerde medisch onverantwoord is, wordt ten minste een tweede generieke middel geprobeerd. Dit betekent niet per definitie een aanspraak op een spécialité of duur generiek. De onderbouwing voor de keuze van het alternatief dient in het patiëntendossier opgenomen te worden. En bij de declaratie dient dan bij rubriek 0432 ‘Toelichting declaratiepost middel’ aangegeven te worden dat het een medische noodzaak betreft.
Indien verzekerde zelf de keuze maakt om geen alternatief generiek te proberen of er is geen sprake van een vastgestelde medische noodzaak, dan is de rekening voor het niet doelmatige alternatief geneesmiddel volledig voor de verzekerde.