Controles samenloop declaraties Zvw/Wlz
Sinds 2018 zijn zorgverzekeraars gestart met geautomatiseerde controles op samenloop Zvw en Wlz. Het gaat om controles op declaraties van wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, gzsp, huisartsenzorg, mondzorg, farmaceutische zorg, eerstelijns diagnostiek en niet persoonsgebonden hulpmiddelenzorg. Deze controles worden landelijk op dezelfde manier uitgevoerd.
Wanneer is er sprake van een onterechte declaratie in de zorgverzekeringswet?
In deze twee situaties is er sprake van onterechte samenloop met de Wlz:
- Er wordt mondzorg, farmacie, huisartsenzorg, niet persoonsgebonden hulpmiddelen, wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen of eerstelijns diagnostiek (excl. beeldvormende diagnostiek) gedeclareerd voor een cliënt met verblijf én behandeling in een Wlz-instelling;
- Er wordt wijkverpleging, eerstelijnsverblijf of Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen gedeclareerd voor een cliënt met een Wlz-indicatie.
Wat gebeurt er met een onterechte declaratie?
Zorgverzekeraars wijzen declaraties af indien er bij hen informatie bekend is, welke aangeeft dat de zorgkosten tot de Wlz behoren.
Zorgverzekeraars gaan bij de beoordeling van declaraties uit van Wlz-informatie die op dat moment beschikbaar is. Momenteel ontvangen zorgverzekeraars wekelijks nieuwe informatie van de zorgkantoren. Als achteraf blijkt dat een declaratie ten onrechte is afgewezen of betaald, wordt dit bij een nacontrole hersteld
Zelf toetsen mogelijk?
Zorgaanbieders kunnen zelf toetsen of de zorg die ze leveren aan hun cliënt onder de Wlz valt.
Via de Wlz raadpleegfunctie kan een zorgaanbieder nagaan of een cliënt beschikt over een Wlz-indicatie, met in voorkomende gevallen verblijf in een instelling met of zonder behandeling. Zorgkantoren stellen deze informatie beschikbaar via de dienst Wlz raadpleegfunctie. Dit stelt de zorgaanbieder in staat om tijdig te verifiëren of de cliënt gebruik kan maken van zorglevering op basis van de Wlz, en of de levering van de gevraagde zorg in aanmerking komt voor vergoeding op grond van de Wlz.