Controles samenloop declaraties Zvw/Wlz

Op 1 april 2018 zijn zorgverzekeraars gestart met controles op samenloop Zvw en Wlz over het schadejaar 2018. Het gaat om controles op declaraties van wijkverpleging, eerstelijnsverblijf, huisartsenzorg, mondzorg, farmaceutische zorg, eerstelijns diagnostiek en niet persoonsgebonden hulpmiddelenzorg. Deze controles worden landelijk op dezelfde manier uitgevoerd.

Wanneer is er sprake van een onterechte declaratie in de zorgverzekeringswet?

In deze twee situaties is er sprake van samenloop met de Wlz:

  1. Er wordt mondzorg, farmacie, huisartsenzorg, niet persoonsgebonden hulpmiddelen, wijkverpleging, eerstelijnsverblijf of eerstelijns diagnostiek gedeclareerd voor een cliënt met verblijf én behandeling in een Wlz-instelling;
  2. Er wordt wijkverpleging of eerstelijnsverblijf gedeclareerd voor een cliënt met een Wlz-indicatie.

Wat gebeurt er met een onterechte declaratie?

Vanaf 1 april 2018 wijzen zorgverzekeraars declaraties af van Wlz-cliënten met verblijf en behandeling (situatie 1). Vanaf 1 augustus 2018 wijzen zorgverzekeraars de declaratie wijkverpleging of eerstelijnsverblijf af voor een cliënt met een Wlz-indicatie (situatie 2).

Zorgverzekeraars gaan bij de beoordeling van declaraties uit van Wlz-informatie die op dat moment beschikbaar is. Als achteraf blijkt dat een declaratie ten onrechte is afgewezen of betaald, wordt dit bij een nacontrole hersteld.

Zorgverzekeraars en zorgkantoren hechten veel waarde aan een zorgvuldige invoering van deze werkwijze

Alle gecontracteerde Zvw- en Wlz-zorgaanbieders en de diverse branche- en koepelorganisaties zijn hierover geïnformeerd via VECOZO door Zorgverzekeraars Nederland.

Zelf toetsen mogelijk?

De zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben de wens dat zorgaanbieders zelf kunnen toetsen of de zorg die ze leveren aan hun cliënt onder de Wlz valt. Door de huidige privacywet- en regelgeving is dit nog niet mogelijk.