Aanvraag ophoging productieplafond

Wat is de naam van uw organisatie?

Wat is de AGB-code van uw organisatie?

Uw naam

E-mailadres

In welke regio levert u (voornamelijk) zorg?

Voor welke zorgsoort wilt u ophoging van uw productieplafond aanvragen?

Wijkverpleging

Eerstelijnsverblijf

Geriatrische Revalidatiezorg

Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen

Op welk kalenderjaar heeft uw verzoek betrekking?

Welke bijzondere omstandigheid leidt ertoe dat uw huidige productieafspraak niet toereikend is?

Andere organisaties in mijn regio zijn gestopt of failliet

Het ziekenhuis in mijn regio heeft het aantal operaties vergroot waardoor er meer uitstroom is

De zorgvraag in de regio is gestegen vanwege een ziekte uitbraak

Anders

Toelichting (niet verplicht)

Is de situatie waardoor u meer zorg levert tijdelijk?

Nee

Hoe hoog is uw huidige afspraak (in euro’s)?

Vul het bedrag in zonder leestekens

Hoeveel productie heeft u momenteel reeds geleverd (in euro’s)?

Vul het bedrag in zonder leestekens

Wat is uw prognose voor te leveren productie op jaarbasis (in euro’s)?

Vul het bedrag in zonder leestekens

Wat is uw score in het waardemodel?

A-status

B-status

C-status

Geen status vanwege te kleine omvang

Zijn er nog bijzonderheden die u ons wilt meegeven? (niet verplicht)