Hoe werkt het omzetmaximum GGZ?

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben de maatschappelijke verantwoordelijkheid om zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Met een omzetmaximum zorgen we ervoor dat de kosten voor de GGZ binnen het door de overheid vastgestelde macro budgettair kader blijven. Dit is het maximale bedrag dat volgens de overheid in een jaar aan een zorgsoort mag worden besteed.

Een goede spreiding en planning van zorg is belangrijk om de continuïteit van de zorgverlening te waarborgen en binnen het omzetmaximum te blijven. Deze verantwoordelijkheid ligt bij u als zorgaanbieder. Want alleen u heeft inzicht in het aantal (lopende) behandelingen en de stand ten opzichte van het omzetmaximum.

• Houd uw eigen administratie goed in de gaten
  Zo kunt u tijdig signaleren wanneer u het omzetmaximum dreigt te overschrijden.
• Sta stil bij de effectiviteit van (geleverde) zorg
  Wij gaan er vanuit dat u niet langer behandelt dan noodzakelijk, gebruik maakt van zorgpaden, e-health inzet, en u zich focust op het verbeteren van de zorg. Zo doet het omzetmaximum geen afbreuk aan de kwaliteit van uw zorg.

Als u het omzetmaximum voor het lopende jaar dreigt te overschrijden, dan rekenen wij erop dat:

• u aanvragen van nieuwe CZ Groep-verzekerden doorverwijst naar het CZ Zorgteam. Wij gaan dan samen met onze verzekerden op zoek naar een passende oplossing.
• u tijdig contact opneemt met uw CZ zorginkoper.

Voor onze verzekerden die al bij u in behandeling zijn, geldt dat u een zorgplicht hebt. Deze lopende behandelingen mogen niet vroegtijdig worden stopgezet vanwege het bereiken van uw omzetmaximum. Deze verzekerden kunnen dan ook niet worden doorverwezen naar het CZ Zorgteam. Mocht dit leiden tot een overschrijding van uw omzetmaximum, dan komt dit voor uw eigen rekening.

We maken twee typen afspraken over het omzetmaximum:

1. Het door u te besteden totaalbedrag (absolute omzetmaximum)
2. De gemiddelde kosten per unieke verzekerde (relatieve omzetmaximum).

Een jaar na het schadelastjaar starten wij met de controle op overschrijding van het absolute en relatieve omzetmaximum. Heeft u meer gerealiseerd dan met u is overeengekomen? Dan betaalt u het verschil aan ons terug. In de berekening houden wij rekening met eventuele afgegeven tegemoetkomingen en zelfonderzoek.

De controle op het omzetmaximum is enkel gericht op de naleving van het afgesproken omzetmaximum. De kwaliteit, recht- en doelmatigheid van de zorg staan hierin niet ter discussie.

Het omzetmaximum dat wij jaarlijks met u afspreken staat in principe vast en kan enkel onder strikte voorwaarden worden aangepast. Voor meer informatie hierover verwijzen wij u naar ons Zorginkoopbeleid (proces bijcontractering).

De planning in 2022 ziet er als volgt uit:

Als u meedoet aan het zelfonderzoek van het betreffende schadelastjaar, dan houden wij hier uiteraard rekening mee in de definitieve controleronde voor dat jaar. Als u naar aanleiding van het zelfonderzoek een bedrag aan ons moet betalen of van ons terug ontvangt, dan wordt de realisatie van het betreffende jaar respectievelijk verlaagd of verhoogd. Op basis daarvan wijzigt de terugvordering in de controle op het omzetmaximum.

CZ hanteerde een coulanceregeling van € 6.000,00. Deze coulanceregeling vervalt met ingang van 1 januari 2023 vanwege de invoering van het Zorgprestatiemodel. Dit houdt in dat dit bedrag bij de nacalculatie niet langer op een eventuele overschrijding in mindering wordt gebracht. CZ beschouwt 2022 als overgangsjaar waarin de coulanceregeling nog wel van toepassing is.

Heeft u vragen over het omzetmaximum of bent u het niet eens met de vordering? Stuur ons dan een e-mail.

Wij vragen u hierbij onderstaande gegevens (indien van toepassing) te vermelden: 

• Uw AGB-code
• Jaar
• Een kopie van de tegemoetkomingsbrief indien een afgegeven tegemoetkoming niet door ons uit de berekening is gehouden
• Cijfermatige onderbouwing als u door onze vordering financieel in de problemen komt
• Inhoudelijke onderbouwing indien u het niet eens bent met de specifiek voor u geldende vordering 

Privacygevoelige informatie zoals tegemoetkomingsbrieven vragen wij u te delen via onze beveiligde e-mailomgeving. Uw motivatie zal zo nodig in samenspraak met onze afdeling Zorginkoop beoordeeld worden.