Hoe werkt het omzetmaximum GGZ?

CZ Groep ontvangt veel vragen over het omzetmaximum GGZ zoals in de zorgovereenkomsten overeengekomen. We geven u graag antwoord.

Waarom heeft CZ Groep een omzetmaximum?

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben de maatschappelijke verantwoordelijkheid om zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Met een omzetmaximum zorgen we ervoor dat de kosten voor de GGZ binnen het door de overheid vastgestelde macro budgettair kader blijven. Dit is het maximale bedrag dat volgens de overheid in een jaar aan een zorgsoort mag worden besteed.

Wat kunt u doen om binnen uw omzetmaximum te blijven?

Een goede spreiding en planning van zorg is belangrijk om de continuïteit van de zorgverlening te waarborgen en binnen het omzetmaximum te blijven. Deze verantwoordelijkheid ligt bij u als zorgaanbieder. Want alleen u hebt inzicht in het aantal (lopende) behandelingen en de stand ten opzichte van het omzetmaximum.

  • Houd uw eigen administratie goed in de gaten
    Zo kunt u tijdig signaleren wanneer u het omzetmaximum dreigt te overschrijden.
  • Sta stil bij de effectiviteit van (geleverde) zorg
    Wij gaan er vanuit dat u niet langer behandelt dan noodzakelijk, gebruik maakt van zorgpaden, e-health inzet, en u zich focust op het verbeteren van de zorg. Zo doet het omzetmaximum geen afbreuk aan de kwaliteit van uw zorg.

Wat kunt u doen als u het maximum dreigt te overschrijden?

Als u het omzetmaximum voor het lopende jaar dreigt te overschrijden, dan rekenen wij erop dat:

  • u aanvragen van nieuwe CZ Groep-verzekerden doorverwijst naar het CZ Zorgteam. Wij gaan dan samen met onze verzekerden op zoek naar een passende oplossing.
  • u tijdig contact opneemt met uw CZ zorginkoper.

Voor onze verzekerden die al bij u in behandeling zijn, geldt dat u een zorgplicht hebt. Deze lopende behandelingen mogen niet vroegtijdig worden stopgezet vanwege het bereiken van uw omzetmaximum. Deze verzekerden kunnen dan ook niet worden doorverwezen naar het CZ Zorgteam. Mocht dit leiden tot een overschrijding van uw omzetmaximum, dan komt dit voor uw eigen rekening.

Wat gebeurt er als u uw omzetmaximum hebt overschreden?

We maken twee typen afspraken over het omzetmaximum:

  1. Het door u te besteden totaalbedrag (absolute omzetmaximum)
  2. De gemiddelde kosten per unieke verzekerde (relatieve omzetmaximum).

Een jaar na het schadelastjaar starten wij met de controle op overschrijding van het absolute en relatieve omzetmaximum. Hebt u meer gerealiseerd dan met u is overeengekomen? Dan betaalt u het verschil aan ons terug. In de berekening houden wij rekening met eventuele afgegeven tegemoetkomingen en zelfonderzoek.

De controle op het omzetmaximum is enkel gericht op de naleving van het afgesproken omzetmaximum. De kwaliteit, recht- en doelmatigheid van de zorg staan hierin niet ter discussie.

Kunt u het omzetmaximum aan laten passen?

Het omzetmaximum dat wij jaarlijks met u afspreken staat in principe vast en kan enkel onder strikte voorwaarden worden aangepast. Voor meer informatie hierover verwijzen wij u naar ons Zorginkoopbeleid (proces bijcontractering).

Wanneer start CZ Groep met de controle op het omzetmaximum?

De planning in 2022 ziet er als volgt uit:

Periode uitzet Schadelastjaar Controle ronde Toelichting
2e kwartaal 2022 2020 Ronde 1 Voorlopig Controle op zowel absoluut als relatief omzetmaximum
2e of 3e kwartaal 2022 (voorlopige planning) 2021 Ronde 1 Voorlopig Controle op zowel absoluut als relatief omzetmaximum 
4e kwartaal 2022 2019 Ronde 2 Definitief Controle op zowel absoluut als relatief omzetmaximum 

Wat is het effect van zelfonderzoeken op uw omzetmaximum?

Als u meedoet aan het zelfonderzoek van het betreffende schadelastjaar, dan houden wij hier uiteraard rekening mee in de definitieve controleronde voor dat jaar. Als u naar aanleiding van het zelfonderzoek een bedrag aan ons moet betalen of van ons terug ontvangt, dan wordt de realisatie van het betreffende jaar respectievelijk verlaagd of verhoogd. Op basis daarvan wijzigt de terugvordering in de controle op het omzetmaximum.

Geldt de coulanceregeling ook nog in 2023?

CZ hanteerde een coulanceregeling van € 6.000,00. Deze coulanceregeling vervalt met ingang van 1 januari 2023. Dit houdt in dat dit bedrag niet meer wordt ingehouden op uw overschrijding van het omzetmaximum en/of KPUC.

Vragen of meer informatie?

Hebt u vragen over het omzetmaximum of bent u het niet eens met de vordering? Stuur ons dan een e-mail.

Wij vragen u hierbij onderstaande gegevens (indien van toepassing) te vermelden: 

  • Uw AGB-code
  • Jaar
  • Een kopie van de tegemoetkomingsbrief indien een afgegeven tegemoetkoming niet door ons uit de berekening is gehouden
  • Cijfermatige onderbouwing als u door onze vordering financieel in de problemen komt
  • Inhoudelijke onderbouwing indien u het niet eens bent met de specifiek voor u geldende vordering 

Privacygevoelige informatie zoals tegemoetkomingsbrieven vragen wij u te delen via onze beveiligde e-mailomgeving.
Uw motivatie zal zo nodig in samenspraak met onze afdeling Zorginkoop beoordeeld worden.

Contact

Neem contact op met het relatiebeheer van GGZ.

Algemeen-NaarBoven