Hoe werkt het omzetmaximum GGZ?

CZ Groep ontvangt veel vragen over het omzetmaximum GGZ zoals in de zorgovereenkomsten overeengekomen. We geven u graag antwoord.

Waarom heeft CZ Groep een omzetmaximum?

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben de maatschappelijke verantwoordelijkheid om zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. Met een omzetmaximum zorgen we ervoor dat de kosten voor de GGZ binnen het door de overheid vastgestelde macro budgettair kader blijven. Dit is het maximale bedrag dat volgens de overheid in een jaar aan een zorgsoort mag worden besteed.

Wat kunt u doen om binnen uw omzetmaximum te blijven?

Een goede spreiding en planning van zorg is belangrijk om de continuïteit van de zorgverlening te waarborgen en binnen het omzetmaximum te blijven. Deze verantwoordelijkheid ligt bij u als zorgaanbieder. Want alleen u hebt inzicht in het aantal (lopende) behandelingen en de stand ten opzichte van het omzetmaximum.

  • Houd uw eigen administratie goed in de gaten
    Zo kunt u tijdig signaleren wanneer u het omzetmaximum dreigt te overschrijden.
  • Sta stil bij de effectiviteit van (geleverde) zorg
    Wij gaan er vanuit dat u niet langer behandelt dan noodzakelijk, gebruik maakt van zorgpaden, e-health inzet, en u zich focust op het verbeteren van de zorg. Zo doet het omzetmaximum geen afbreuk aan de kwaliteit van uw zorg.

Wat kunt u doen als u het maximum dreigt te overschrijden?

Als u het omzetmaximum voor het lopende jaar dreigt te overschrijden, dan rekenen wij erop dat:

  • u aanvragen van nieuwe CZ Groep-verzekerden doorverwijst naar het CZ Zorgteam. Wij gaan dan samen met onze verzekerden op zoek naar een passende oplossing.
  • u tijdig contact opneemt met uw CZ zorginkoper.

Voor onze verzekerden die al bij u in behandeling zijn, geldt dat u een zorgplicht hebt. Deze lopende behandelingen mogen niet vroegtijdig worden stopgezet vanwege het bereiken van uw omzetmaximum. Deze verzekerden kunnen dan ook niet worden doorverwezen naar het CZ Zorgteam. Mocht dit leiden tot een overschrijding van uw omzetmaximum, dan komt dit voor uw eigen rekening.

Wat gebeurt er als u uw omzetmaximum hebt overschreden?

We maken twee typen afspraken over het omzetmaximum:

  1. Het door u te besteden totaalbedrag (absolute omzetmaximum)
  2. De gemiddelde kosten per unieke verzekerde (relatieve omzetmaximum).

Een jaar na het schadelastjaar starten wij met de controle op overschrijding van het absolute en relatieve omzetmaximum. Hebt u meer gerealiseerd dan met u is overeengekomen? Dan betaalt u het verschil aan ons terug. In de berekening houden wij rekening met eventuele afgegeven tegemoetkomingen en zelfonderzoek.

De controle op het omzetmaximum is enkel gericht op de naleving van het afgesproken omzetmaximum. De kwaliteit, recht- en doelmatigheid van de zorg staan hierin niet ter discussie.

Kunt u het omzetmaximum aan laten passen?

Het omzetmaximum spreken we jaarlijks met u af. Dat staat vast en wordt niet aangepast. Het is ook niet mogelijk om (een deel van) het budget over te hevelen naar een ander contractjaar.

Wanneer start CZ Groep met de controle op het omzetmaximum?

De planning in 2017 en 2018 ziet er als volgt uit:

Periode uitzet Schadelastjaar Controle ronde Toelichting
2e kwartaal 2018 2015 Ronde 3 Definitief Controle op absoluut omzetmaximum (Vrijgevestigden)
3e kwartaal 2018 2016 Ronde 2 Voorlopig Controle op absoluut omzetmaximum
4e kwartaal 2018 2015 Ronde 3 Definitief Controle op zowel absoluut als relatief omzetmaximum (Instellingen)
4e kwartaal 2018 2017 Ronde 1 Voorlopig Controle op absoluut omzetmaximum
2e kwartaal 2019 2016 Ronde 3 Definitief Controle op absoluut omzetmaximum (Vrijgevestigden)
3e kwartaal 2019 2017 Ronde 2 Voorlopig Controle op absoluut omzetmaximum
4e kwartaal 2019 2016 Ronde 3 Definitief Controle op zowel absoluut als relatief omzetmaximum (Instellingen)
4e kwartaal 2019 2018 Ronde 1 Voorlopig Controle op absoluut omzetmaximum

Wat is het effect van zelfonderzoeken op uw omzetmaximum?

Als u meedoet aan het zelfonderzoek van het betreffende schadelastjaar, dan houden wij hier uiteraard rekening mee in de definitieve controleronde voor dat jaar. Als u naar aanleiding van het zelfonderzoek een bedrag aan ons moet betalen of van ons terug ontvangt, dan wordt de realisatie van het betreffende jaar respectievelijk verlaagd of verhoogd. Op basis daarvan wijzigt de terugvordering in de controle op het omzetmaximum.

Vragen of meer informatie?

Hebt u vragen over de omzetmaximum, bijvoorbeeld over de berekening of terugvordering? Stuur een e-mail. Om uw e-mail goed te kunnen beantwoorden, verzoeken we u de volgende gegevens erbij te vermelden:

  • Uw AGB-code;
  • Het jaar waar uw vraag betrekking op heeft. Omdat ieder jaar een afzonderlijke berekening en situatie betreft, verzoeken we u voor ieder jaar afzonderlijk een e-mail te sturen;
  • Uw vraag of opmerking inclusief een duidelijke onderbouwing/bewijslast.

Contact

Relatiebeheer GGZ