Declareren oefentherapie-behandelingen bij COPD

voor fysio- en oefentherapeuten

Vanaf 1 januari 2019 wordt oefentherapie bij Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) voor verzekerden vanaf 18 jaar voor GOLD stadium 2 en hoger vanaf de eerste behandeling vergoed uit de basisverzekering. Tot 2019 was dit vanaf de 21e behandeling. Op dit moment wordt er nog gewerkt aan een nieuwe richtlijn voor de behandeling van COPD-patiƫnten.

Vergoedingen uit de basisverzekering

Artikel 2.6 lid 6 van het Besluit Zorgverzekering regelt de aanspraak voor de verzekerde.

Patiënten met COPD GOLD-stadium 1 komen niet in aanmerking voor vergoeding uit de basisverzekering. De maximale vergoeding voor patiënten met COPD GOLD stadium 2 en hoger is afhankelijk van:

  • de ernst van de COPD.
  • de periode: er wordt onderscheid gemaakt tussen het eerste jaar (startjaar, eenmalig) en de daaropvolgende jaren (onderhoudsjaar, per 12 maanden).

Vanzelfsprekend dient er altijd een medische noodzaak te zijn en een fysiotherapeutische indicatie voor (door)behandelen.

Bekijk ook de informatie voor de verzekerde

Definitie van exacerbatie (longaanval)

In overleg met ZN en Longfonds is afgesproken dat we voor de uitvoering van de aanspraken COPD per 1-1-19 de volgende definitie voor exacerbatie (longaanval) gebruiken:

Een exacerbatie of longaanval is een verslechtering van de conditie van de patiënt binnen één of enkele dagen, die wordt gekenmerkt door een toename van dyspneu en hoesten – al of niet met (meer of taaier) slijm opgeven – die groter is dan de normale dag-tot-dagvariabiliteit – en waarbij sprake is van minimaal één van de volgende objectiveerbare kenmerken:

  • consult huisarts of longarts, waarbij de arts een longaanval vaststelt
  • extra medicatiegebruik: aanvullende behandeling met orale of intraveneuze corticosteroïden/antibiotica
  • ziekenhuisopname vanwege een longaanval

Declareren van COPD-behandelingen

Het maximaal aantal te declareren behandelingen is afhankelijk van de klasse en de periode. 

  • Klasse A, startjaar: 5
  • Klasse A, onderhoudsjaar: 0
  • Klasse B, startjaar: 27
  • Klasse B, onderhoudsjaar: 3
  • Klasse C, startjaar: 70
  • Klasse C, onderhoudsjaar: 52
  • Klasse D, startjaar: 70
  • Klasse D, onderhoudsjaar: 52

Welke codes gebruikt u voor het declareren? 

Bij het declareren maakt u gebruik van diagnosecode 2554 en van de nieuwe CSI-codes, ook afhankelijk van de klasse en periode: 

  • Klasse A, startjaar: 013
  • Klasse A, onderhoudsjaar: n.v.t.
  • Klasse B, startjaar: 014
  • Klasse B, onderhoudsjaar: 016
  • Klasse C, startjaar: 015
  • Klasse C, onderhoudsjaar: 017
  • Klasse D, startjaar: 015
  • Klasse D, onderhoudsjaar: 017

Vergoedingen vanuit de aanvullende verzekering

COPD stadium GOLD 1

Er is geen aanspraak vanuit de basisverzekering mogelijk, maar wel vanuit een aanvullende verzekering.

COPD stadia GOLD 2 en hoger

Er kan aanspraak worden gemaakt op vergoeding uit de aanvullende verzekering, als na het maximum aantal behandelingen van de betreffende behandelfase uit de basisverzekering (meer) oefentherapie noodzakelijk is voor de behandeling. In dat geval geldt CSI-code 009. Het is hierbij niet toegestaan de zorg vanaf de eerste behandeling ten laste van de aanvullende verzekering van de verzekerde te brengen.

Klasse bepalen

Naast de bekende GOLD-classificatie (1 t/m 4) wordt er ook rekening gehouden met de ernst van de symptomen en het aantal/de ernst van de exacerbaties (klasse A t/m D):

Aantal / ernst van de exacerbaties Klasse (ernst van symptomen)
0 of 1 exacerbatie zonder ziekenhuisopname A / B
1 of meer exacerbaties met ziekenhuisopname 
óf
2 of meer exacerbaties
C / D

Over het indelen in klasses:

  • De fysio- of oefentherapeut deelt de patiënten in de juiste klasse in en stelt vast of een klasse wijzigt.
  • Bij patiënten die al onder behandeling zijn in 2018, gebeurt dit op basis van de informatie die al eerder van de huisarts en de longarts is verkregen en op basis van de behandelhistorie in de praktijk. Voor nieuwe patiënten zal de informatie die de huisarts of de longarts op de verwijzing vermeldt, bepalend zijn voor de indeling. De indeling is afhankelijk van een vragenlijst en het aantal exacerbaties.

Over de behandelperiode:

  • De ingangsdatum van het startjaar is de datum van de eerste behandeling in 2019 of later. Dit geldt ook voor patiënten die al voor 2019 in behandeling waren. Het onderhoudsjaar start aansluitend aan het startjaar.
  • Bij overgang naar een lagere klasse start er een nieuwe behandelperiode van 12 maanden.
  • Wanneer een verzekerde in de loop van een behandeljaar wordt geïndiceerd voor een hogere klasse geldt het maximum aantal behandelingen voor de hogere klasse met terugwerkende kracht tot aan de begindatum van het betreffende behandeljaar (dus ook met verrekening van de al gegeven behandelingen tijdens de lagere klasse).
  • Om na het startjaar in de klasse C en D te blijven, zal de patiënt minstens 1 longaanval met ziekenhuisopname of 2 of meer longaanvallen moeten hebben gehad in de laatste 12 maanden.

Twijfelt u over de indeling? Neem dan contact op met de huisarts of de longarts.

Contact

Neem contact op met de afdeling Declaraties. Voor vragen over declaraties CZ, Nationale-Nederlanden en OHRA.