Uw klacht over een zorgverlener of leverancier

Bent u niet tevreden over de manier waarop een zorgverlener of leverancier u heeft behandeld? Fijn dat u de moeite neemt om ons uw klacht te melden. Door dit formulier in te vullen, komt uw klacht terecht bij CZ. Wij bellen u dan zo snel mogelijk om samen uw klacht te bespreken.

Dit formulier bevat fouten. Controleer de velden en verstuur opnieuw.

Wat is uw klacht?

Meld uw klacht in max. 5000 karakters

Gegevens van de zorgverlener of leverancier

Naam van de praktijk/instelling (niet verplicht)

Plaats van de praktijk/instelling (niet verplicht)

Soort zorgverlener of leverancier (niet verplicht)

Anders, namelijk (niet verplicht)

Specialisme (niet verplicht)

Naam van de specialist (niet verplicht)

Uw gegevens

Hoe wilt u worden aangesproken?

heer

mevrouw

Voor- en achternaam

Hebt u uw CZ relatienummer bij de hand?

nee

Uw relatienummer staat op uw CZ Zorgpas of polis

CZ relatienummer

Geboortedatum

Dag

Maand

Jaar

Postcode

Huisnummer en eventuele toevoeging

E-mailadres

U ontvangt op dit e-mailadres een bevestiging en kopie van de ingevulde gegevens

Telefoonnummer

Soms kunnen we u sneller helpen als we u bellen

We gebruiken uw gegevens om uw aanvraag te beantwoorden. Alles wat u invult blijft vertrouwelijk.