Voorwaardelijke zorg

Sommige zorg krijgt u voorwaardelijk vergoed. Bekijk voor welke behandelingen en medicijnen u een voorwaardelijke vergoeding kunt krijgen.

Wat krijgt u vergoed?

Voorwaardelijke vergoedingen zijn vergoedingen die nog niet definitief zijn opgenomen in de basisverzekering. Het Zorginstituut Nederland beoordeelt welke behandelingen hieronder vallen.

Een behandeling komt pas in de basisverzekering als die voldoet aan het criterium van ‘de stand van de wetenschap en praktijk’: de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling zijn voldoende aangetoond.

Sommige behandelingen zijn voorwaardelijk toegelaten tot de basisverzekering omdat de effectiviteit nog onvoldoende is aangetoond. Maar ze worden wel tijdelijk vergoed vanuit de basisverzekering.

Voorwaarden voor vergoeding

U krijgt de vergoeding alleen als u naar een zorgverlener of instelling gaat die door de overheid is aangewezen om deze behandeling te verrichten.

Verder gelden er enkele strenge eisen voor vergoeding van voorwaardelijke zorg. Zo krijg u alleen een vergoeding als u deelneemt aan een hoofdonderzoek dat door ZonMw wordt gefinancierd. In het hoofdonderzoek verzamelen de onderzoekers gegevens over de (kosten)effectiviteit van de behandeling.

Soms is het mogelijk om toch uw behandeling vergoed te krijgen als u niet meedoet aan hoofdonderzoek. U moet dan deelnemen aan een aanvullend onderzoek. Voor vergoeding hiervan gelden deze extra voorwaarden:

  • U voldoet niet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek. 
  • U hebt niet deelgenomen aan het hoofdonderzoek. 
  • U hebt deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben gekregen.

Voorwaardelijke vergoedingen in 2018

Voorwaardelijke vergoedingen worden aangewezen voor een bepaalde periode en wijzigen dus voortdurend. In 2018 zijn deze zorg en diensten in de Regeling zorgverzekering van de overheid voorwaardelijk aangewezen voor een vergoeding:

  • Het medicijn Orkambi voor verzekerden vanaf 12 jaar met taaislijmziekte (cystische fibrose) en die homozygoot zijn voor de F508del-mutatie in het CFTR-gen (tot 1 november 2021).
  • Behandeling van geïnfecteerde pancreasnecrose met toepassing van Transluminale endoscopische step-up benadering (tot 1 januari 2018)
  • Behandeling van therapierefractaire patiënten bij een ernstige therapierefractaire morbus Crohn met toepassing van autologe stamceltransplantatie (tot 1 januari 2018)
  • Het geneesmiddel Fampyra, voor een verzekerde van 18 jaar of ouder met multiple sclerose en een score van 4 tot en met 7 op de Expanded Disability Status Scale (tot 1 april 2018)
  • Behandeling met belimumab van volwassen patiënten met actieve auto-antilichaampositieve systemische lupus erythematosus met een hoge mate van ziekte-activiteit en met een geschiedenis van behandelfalen op de standaardbehandeling (advies Zorginstituut Nederland van 29 april 2015) (tot 1 juli 2019)
  • Behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten van uitgezaaid melanoom irresectabel stadium IIIc en stadium IV (tot 1 juli 2019)
  • Behandeling van coloncarcinoom met adjuvante hypertherme intraperito-neale chemotherapie (tot 1 oktober 2019)
  • Behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom bij lumbale hernia door middel van percutane transforaminale endoscopische discectomie (PTED) (tot 1 januari 2020)
  • Behandeling van medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn met occipitale zenuwstimulatie tot (1 januari 2020)
  • Autologe vet transplantatie (AFT) van vetcellen naar de borst als nieuwe reconstructietechniek (tot 1 april 2020)
  • Sacrale neuromodulatie voor therapieresistente, functionele obstipatie met vertraagde darmpassage (tot 1 juli 2021)
  • Dendritische celtherapie bij patiënten met stadium IIIB en IIIC melanoom (specifieke vorm van huidkanker) na complete resectie (medische uitsnijding) (tot 1 augustus 2021)
  • De behandeling van patiënten met maagkanker en uitzaaiingen op het buikvlies is een experimentele behandeling, waarbij de behandeling bestaat uit een operatie (gedeeltelijk of totale maagverwijdering en weghalen van de buikvliesuitzaaiingen) in combinatie met verwarmde chemotherapie in de buikholte (HIPEC) (tot 1 januari 2023)
  • Behandeling van patiënten van 18 tot en met 65 jaar met BRCA1-like, stadium III erfelijke borstkanker waarbij de patiënt wordt behandeld met hoge dosis chemotherapie en stamceltransplantatie (tot 1 januari 2023) 
  • De vormen van medische specialistische zorg, geneesmiddelen en hulpmiddelen die door de minister in de loop van het jaar voor een vastgestelde periode als voorwaardelijke zorg zijn aangewezen. Deze vormen van voorwaardelijke zorg staan op onze internetsite en in artikel 2.2 van de Regeling zorgverzekering genoemd.

Let op! Per behandeling gelden soms extra voorwaarden om voor een vergoeding in aanmerking te komen.

Eigen bijdrage

U hoeft geen wettelijke eigen bijdrage te betalen.

Eigen risico

In 2017 is het verplicht eigen risico € 385,- per jaar (in 2018 blijft het verplicht eigen risico € 385,- per jaar).

De vergoeding vanuit de basisverzekering valt onder het eigen risico. Hebt u gekozen voor een vrijwillig eigen risico? Dan verrekenen we de kosten eerst met uw verplichte eigen risico en daarna met uw vrijwillig eigen risico. Als u uw eigen risico voldaan hebt, wordt deze zorg uit uw verzekering vergoed tot het maximum bedrag waarvoor u bent verzekerd. Het eigen risico geldt voor verzekerden vanaf 18 jaar.

Vragen?

Wilt u meer weten over voorwaardelijke zorg en waar u terecht kunt? Neem dan contact op met CZ Klantenservice: 088 555 77 77.