Het is tijd voor een breed debat over de toekomst van onze zorg

1 december 2025

Gezondheidszorg was geen groot thema in de verkiezingscampagne. Pas toen geld gezocht moest worden om de stijgende defensie-uitgaven te financieren, kwam de zorg in beeld. Ook los daarvan zijn de uitdagingen echter onverminderd groot.

Centraal staat daarbij de vraag hoe we de zorg betaalbaar, toegankelijk en van voldoende kwaliteit houden in een landschap waar de schaarste steeds nijpender wordt; en voorlopig ook niet zal verdwijnen. Schaarste aan financiële middelen en schaarste op de arbeidsmarkt.

Daarmee wordt zorg ook steeds meer een verdelingsvraagstuk: waar gaan de euro’s wel naar toe en waar niet? Hoe en waar kunnen schaarse dokters en verpleegkundigen het beste ingezet worden? Keuzes die alleen maar ingewikkelder zullen worden als in het licht van mogelijke bezuinigingen ook aanspraken van burgers, patiënten of verzekerden ter discussie worden gesteld.

Het is dan ook niet vreemd dat in de discussies die door de toenemende schaarste losbarsten, de perspectieven veranderen. Ons huidige stelsel werd immers bedacht in jaren van overvloed zonder grote problemen op de arbeidsmarkt of in de schatkist. Dat waarden als concurrentie en keuzevrijheid hoog scoren als er genoeg is voor iedereen en er ook daadwerkelijk iets te kiezen valt, is logisch.

Maar het is net zo logisch dat in tijden van schaarste andere invalshoeken belangrijker worden. Zoals rechtvaardigheid (is de verdeling eerlijk?) of verantwoordelijkheid (wie bepaalt de verdeling?). Het is legitiem om je af te vragen of het verdelen van schaarste en het denken in gemeenschappelijke belangen gebaat is bij meer samenwerking of meer concurrentie; zowel tussen zorgaanbieders als tussen zorgverzekeraars. Het is goed om je af te vragen of onze matige prestaties op het gebied van preventie of het bevorderen van passende zorg misschien ook te verklaren zijn door de manier waarop we de zorg organiseren, bekostigen en contracteren.

Dus is het goed om met de bril van vandaag nog eens te kijken naar hoe de rollen en verantwoordelijkheden op dit moment zijn bepaald en of dat in het licht van veranderende omstandigheden beter kan.

Het kost tijd

En ja, dan mag het ook gaan over onze eigen rol in het stelsel en of die na twintig jaar wel of niet bijstelling behoeft. Maar wel met één grote waarschuwing vooraf. We moeten ons realiseren dat een stelseldiscussie de meest urgente problemen in zorg en gezondheid niet oplost en al helemaal niet op de korte termijn. Het stelsel is complex, ingrepen vragen tijd. Maar de schaarste is nu en blijft voorlopig dominant. Pijnlijke keuzes zijn en blijven aan de orde. Over wat we ons wel of niet kunnen veroorloven, welke spoedeisende hulp open kan blijven en welke dicht moet, welk medicijn wel en welk niet vergoed kan worden. Die keuzes niet maken betekent dat we de verdeling van de schaarste uiteindelijk laten bepalen door toeval, postcode of inkomen. Waarbij het zo maar kan dat juist de meest kwetsbare patiënten en de meest cruciale zorgaanbieders aan het kortste eind trekken.

Dat doet niets af aan de wenselijkheid om ook het stelseldebat op een goede manier met elkaar te voeren. Maar dan wel met oog voor alle mogelijke consequenties. Veel ogenschijnlijk eenvoudige ingrepen, hebben grote gevolgen. Dan is enige prudentie wel vereist, bijvoorbeeld omdat we met onze solidaire basisverzekering een groot goed in handen hebben waar ook vanuit het buitenland vaak met de nodige jaloezie naar gekeken wordt. Bij dat zorgvuldige debat zouden de volgende twee denkrichtingen centraal kunnen staan.

Regionaal samenwerken

De eerste denkrichting betreft de consequenties van het feit dat we steeds vaker naar zorgvraagstukken kijken op regionale schaal. Die stap is in het Integraal Zorg Akkoord van 2022 gezet en heeft sinds die tijd aan kracht gewonnen. Steeds meer partijen in de zorg zijn ervan overtuigd dat zowel sturing als organisatie van zorg het beste tot zijn recht komt op regionale schaal. Onze ervaringen met regionalisatie zijn positief. Bijvoorbeeld omdat het smeden van coalities tussen samenwerkende zorgaanbieders vooral op regionale schaal zinvol is. De lokale schaal is vaak te klein, de landelijke schaal vaak onnodig groot.

Maar regionale optimalisatie verhoudt zich slecht tot het idee dat in een regio tien met elkaar concurrerende verzekeraars allemaal hun eigen afspraken maken met, bijvoorbeeld, ziekenhuizen of aanbieders van wijkverpleging; die op hun beurt ook allemaal met elkaar moeten concurreren. Zorgaanbieders kunnen zich in een en dezelfde regio niet op de ene manier gedragen en positioneren omdat de ene zorgverzekeraar dat wil en tegelijkertijd op een heel andere manier voor andere verzekerden omdat een andere zorgverzekeraar dat wil.

Misschien is dat gebrek aan eenduidigheid ook wel één van de verklaringen voor de moeizaamheid en traagheid waarmee grote veranderingen in de gezondheidszorg tot stand komen. Zou het dus in dat licht niet logisch zijn dat we de grootste verzekeraar(s) in een regio een grotere rol geven in de inkoop van delen van de zorg waarbij andere zorgverzekeraars verplicht worden te volgen? En bij welke delen van de zorg werkt dit dan wel en waar niet?

De voordelen zijn evident: vereenvoudiging, verlaging van administratieve lasten en een grotere slagkracht bij transformaties waar gezamenlijk optreden van zorgverzekeraars of zorgaanbieders vereist is. Maar we zullen ook naar de schaduwzijden moeten kijken. Leidt de afname van concurrentie in de inkoop tot duurdere zorg of verslechtert juist de onderhandelingspositie van bijvoorbeeld ziekenhuizen? Is de gelijkgerichtheid van verzekeraars verenigbaar met ons verzekeringsstelsel waarin verzekeraars uiteindelijk ook concurrerende polissen aanbieden? Wat gaat de patiënt of verzekerde van dit alles merken? Dit zijn wat ons betreft reële vragen en zorgen waar af en toe net te makkelijk overheen wordt gestapt. Tegelijkertijd zijn wij van mening dat juist die vragen en dilemma’s betekenen dat we dit debat vooral wél met elkaar moeten voeren.

Een tweede denkrichting betreft de vraag of we in de zorg niet een aantal schotten kunnen opruimen, scheidslijnen in wetgeving, financiering en organisatie die passende zorg kunnen belemmeren. Maatschappelijk rendabele investeringen komen niet tot stand als de kosten aan de ene kant van het schot terecht komen en de baten aan de andere kant. En: het kan voor spelers lonend zijn baten aan de eigen kant van het schot terecht te laten komen en de kosten voor rekening van anderen, aan de andere kant van het schot.

Wij zien dit vooral gebeuren op die terreinen waar de genezende zorg (in de Zorgverzekeringswet), de langdurige zorg (in de Wet langdurige zorg) en de maatschappelijke ondersteuning door gemeenten (in de Wet maatschappelijke ondersteuning) elkaar raken. Op die plekken raken verschillende systemen van bekostiging en verantwoording elkaar en staan wettelijk afgebakende verantwoordelijkheden optimale behandeling en begeleiding van zorg in de weg.

Minder wetten

Denk bijvoorbeeld aan een vergoeding voor gemaakte kosten in de Zorgverzekeringswet die tot lagere kosten leidt in de Wet langdurige zorg omdat de gang naar het verpleeghuis wordt uitgesteld. Zo’n domeinoverstijgende interventie komt nu niet of uiterst moeizaam tot stand omdat de kosten binnen het ene wettelijke regime gemaakt worden en de baten in het andere wettelijke regime vallen. De fundamentele vraag is dan of we schotten durven op te ruimen, bijvoorbeeld door ons af te vragen of we met een wet minder kunnen.

Kunnen we bijvoorbeeld de ouderenzorg uit de Wet langdurige zorg halen en ‘verdelen’ tussen zorgverzekeraars en gemeenten? Leidt dit tot minder schotten en meer ruimte voor rendabele ‘domeinoverstijgende’ interventies? Wat betekent dit voor de gehandicaptenzorg, blijft die achter in de wet langdurige zorg, is dat verstandig? Worden zorgpaden hiermee voor de cliënten, patiënten en verzekerden overzichtelijker?

Ook hier geldt: dit zijn belangrijke vragen en dilemma’s en wat ons betreft evenzovele redenen om dit debat goed en fundamenteel met elkaar te voeren. Al is het maar omdat het beter is ons een keer fundamenteel af te vragen of ons stelsel nog bij de tijd is dan dat we keer op keer hapsnap ingrijpen en ergens een kamertje verbouwen zonder dat we naar het hele huis kijken. De lappendeken van verschillende vormen van sturing, bekostiging en verantwoording die daardoor aan het ontstaan is, vormt een steeds grotere belemmering bij het sturen naar een gezondheidszorg die kwalitatief op orde, betaalbaar en toegankelijk blijft, ook in tijden van schaarste. Wij pakken de handschoen graag op.

Over deze opiniebijdrage

Wouter Bos is bestuursvoorzitter van Coöperatie Menzis. Joep de Groot is bestuursvoorzitter van CZ.